Kalbimiz aslında kastan oluşan bir pompadır. Kalbimizi oluşturan kasların çalışması için kan taşıyan damarlara koroner damarlar denir. Çapları 1 ile 3 milimetre arasında değişen, ince ama yaşamımız için bekli de en önemli damarlarımızdır. Bu damarlar kalpten çıkan aort damarının ilk dallarıdır. Yani kalp önce kendini besler ve sonra beyin ve diğer organlara kan gönderir.

Damar Nasıl Tıkanır?

Koroner Arter Hastalığı (KAH) bu kas pompasını besleyen koroner arterlerin daralma veya tıkanması ile kan akımının kısmi ya da tam kesilmesine bağlı olarak ortaya çıkan hastalıklara denir. Koroner arter hastalığı günümüzde en sık görülen ve en önemli sağlık sorunlarından biridir. Bu hastalığın en önemli özelliği ileri evrelerde hayatı tehdit edebilen miyokard enfarktüsüne (kalp krizine) yol açabilmesidir.

Koroner arter hastalığı sıklıkla 40 yaş sonrasında görülür. Erkeklerde kadınlara göre yaklaşık dört kat daha sıktır. Kadınlarda bulunan östrojen hormonu koruyucudur. Bu nedenle kadınlarda görülme sıklığı bu hormonun azaldığı menopoz sonrası dönemde artar. Erkeklerde en fazla 50-60 yaşları arasında, kadınlarda ise 60-70 yaşları arasında görülür. 

 Kimler Risk Altında?

Sigara, şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kan yağlarının ve kötü kolesterolün yüksekliği, stres, şişmanlık ve hareketsizlik en önemli “önlenebilir” risk faktörleri arasında yer almaktadır. 

Önlenemeyen risk faktörleri ise kişinin ne yaparsa yapsın değiştiremeyeceği risk faktörleridir. Bunlar arasında erkek cinsiyet, ileri yaş ve aile hikâyesinde genç yaşlarda koroner kalp hastalıklarının olması ilk sıralarda yer alır. Bunların dışında doğumsal bozukluklar, damar büzülmesi (spasm) ve pıhtı atması (koroner emboli), atar damar yırtılması (diseksiyon), ve kalp dışındaki nedenlere bağlı düşük tansiyon ile seyreden ( kanama, sıvı kaybı, oksijensizlik ) durumlardır.

Nasıl Belirti Verir?

Uzun süre şikayet olmaksızın, sessiz seyredebilen bir hastalık olabileceği gibi çok hızla ilerleyip bir anda belirti de verebilir. Bu durum altta yatan nedene bağlı olarak değişir. Göğüs ağrısı en sık belirtidir. Kalbe kan ve oksijen sevkinin azalmasına bağlı olarak sinir hücrelerinin ortaya çıkarttığı ağrı cevabıdır. Ağrının şiddeti kişiye göre değişir. Ağrı tipik veya atipik olabilir. Tipik göğüs ağrısı, göğsün orta yerinde baskı veya sıkışma tarzında, eforla veya stres ile ortaya çıkar, istirahat ile azalır. Şeker hastalarında bu ağrıyı ortaya çıkaran sinirlerde harabiyet olabileceği için hastalar ağrı hissetmeden de kriz geçirebilirler.

Koroner kalp hastalığının diğer belirtileri nefes darlığı, sersemlik hissi, soğuk terleme ve bulantıdır. Kalp krizi (infarktüs) bazen, koroner kalp hastalığının ilk belirtisi olabilir. Koroner damarlardaki aterom plaklarının yırtılması ve bu yırtığın üstüne pıhtı oturması ile damarın tamamen tıkanması sonucu oluşur. Bu durumda göğüs ağrısı daha şiddetlidir, istirahatle geçmez, bulantı ve terleme eşlik edebilir. Derhal en yakın hastaneye başvurulması gerekmektedir.

Kısaca söylemek gerekirse, kalp hastalıklarının çok tipik bulguları olabileceği gibi, aniden tamamen sağlıklı olarak bilinen birisinde de ortaya çıkabilir. Bu nedenle yukarıda bahsedilen bulgular çok ciddiye alınmalı ve geçiştirilmemeli, en ufak şüphe durumunda ileri tetkiklere geçilerek durum aydınlığa kavuşturulmalıdır.

Hangi Testler Yapılır?

Sağlıklı bir bireyde eğer aile hikayesi gibi risk faktörleri de yoksa yapılacak testlerle, risk faktörleri bulunan ve birçok yandaş hastalığı olan bir kişide yapılacak testler şüphesiz ki aynı değildir. Örnek vermek gerekirse, uzun yıllardır diabeti olan, obez, sigara içicisi ve ailede çok erken yaşta kalp rahatsızlıkları olan akrabaları bulunan bir erkek hasta polikliniğe gelip tipik bir ağrı tariflerse birkaç saat içinde direk anjiografi yapılabileceği gibi, 30 yaşında bilinen bir risk faktörü olmayan bir kadın hasta için önce basit testler yapılıp, şüphe durumunda son tanı yöntemi olan anjiografiye doğru gidilebilmektedir.

Yani, doktorunuz sizi dikkatle dinleyerek risk durumunuzu analiz eder ve tecrübe ile kılavuzlara dayanarak sizin için en az riskli ve en yüksek tanı başarısına sahip yöntemi seçer. Herkese anjiografi yapmanın belli riskleri olacağı gibi, anjio konusunda çekimser davranmak da birçok kalp hastalığının geç saptanmasına neden olabilir. 

Genel olarak her hastada fizik muayene sonrası önce EKG, Akciğer grafisi, rutin kan testleri istenip bir elekten geçirilir. Akabinde elekte takılan bazı hastalara EFOR testi denen koşu-egzersiz testi uygulanır. Bu testte de şüpheli bulgular veren kişiler ya direk anjiografiye ya da sintigrafiye (nükleer tıp testi) yönlendirilir. En nihai ve altın standart anjiografidir. 

Anjiografi kasık ya da kol atardamarından bir katater sokulup damarların içine bir madde enjekte edilerek tıkalı kısımların görüntülenmesi işlemidir. Genellikle hafif derecede riskleri olmakla birlikte, çok nadiren hayati sorunlar da gözlenebilir. Her hastaya uygulanmama nedeninin başında da bu riskler yatar. Doktorunuz sizde bir sorundan şüphe ediyor ise bu riski göze alarak işleme yönlendirir. 

Anjio Olduktan Sonra Beni Ne Bekliyor?

Anjiografi öncelikle bir tanı yöntemidir. Sonuçlar kardiyolog ve kalp damar cerrahlarının bulunduğu konseyde tartışılarak bazı kararlar alınır. Bu işlem sonrasında şu haberleri alabilirsiniz;

1-Normal koroner arterler: yapılan işlemle damarlarınızın tamamen normal olduğu söylenir

2-Medikal takip: genellikle hafif koroner arter hastalığı olması durumunda ilaç tedavisi ile takibe alınan hastalar için bu karar verilir. Bazı nadir durumlarda çok ileri evre hastalık hallerinde ne stent ne de cerrahi yapılamayan hastalarda da medikal takip kararı alınabilir. 

3-Perkütan girişim kararı: Ya eş zamanlı olarak ya da ileri ki bir tarihte bir veya iki damarınıza stent takılmasına karar verilecektir.

4-Koroner baypas: Koroner arter hastalığının yeri, ciddiyeti, dağılımı ve hasta özelliklerine göre konseyde bu karar çıkabilir. Ameliyat olmanız gerektiği anlamına gelir. 

Koroner Baypas Nedir?

Koroner damarda tıkanıklık olan bölümün ilerisine, vücudun başka bir bölgesinden alınan yeni damar kullanılarak, kanın ulaştırılmasıdır. Köprüleme ameliyatı da denebilir. Bu yolla tıkanık alanın üzerinden kan yeni damar köprüsüyle aşıp uzaktaki kalp kaslarına ulaştırılır. Kullanılan greft (yedek damarlar) en önemli hususların başında gelir. Koroner baypasta altın standart greft meme atardamarı olan LIMA’dır. Bu atardamar göğüs kafesinin iç kısmında bulunur ve göğüs kemiği açıldıktan sonra göğüs duvarından çok nazik bir şekilde çıkartılır. 10 yıllık açıklık oranı %92-94 olan bu damar sayesinde stentlerle ve ilaçlarla başarılamayan sağ kalım oranlarına ulaşılır. Günümüzde yapılan bilimsel analizler bu durumu net bir şekilde ortaya koyduğu için bu ameliyat halen altın standart olmayı korumaktadır. 

Koroner baypasın yapılabilmesi için kalbin sol ön inen koroner arterinin (LAD) hasta olması gereklidir. Kısacası, baypas bu önemli damarı kanlandırmak için yapılır. LIMA’yı LAD’ye bağlamak hastaların uzun, sağlıklı, tekrarlayan anjiografilerden uzak ve güvenli bir ömür geçirmelerini sağlar. Bu ameliyatın birincil amacı budur.

 İkinci olarak kol atardamarı kalbin diğer koroner damarlarını kanlandırmak için kullanılır. Bu greftin (radial arter) açıklık oranı bacaktan alınan toplardamardan üstün olup LIMA’dan düşüktür. En son analizler iki tane atardamar grefti olan hastaların tek atardamar greftine sahip olanlardan daha uzun yaşadığını ortaya koymaktadır. Biz de mümkün olduğunca kol atardamarını baypas cerrahisinde kullanmaya gayret ediyoruz. 

Son olarak bacak toplardamarı yani safen damarı kullanılmaktadır. Avantajı çok uzun miktarda bulunması, kolay ve hızlı çıkarılmasıdır. Çoklu baypaslarda işlem süresini kısaltır ve çok damara baypas yapabilmeye imkan tanır. Dezavantajı ise bir toplar damar olmasıdır. Yıllarca vücutta düşük basınçta kirli kan taşımış bu damar kalpteki koroner atardamara konulunca 5 yıl içinde bir şekilde hastalanmaya başlar. Bizim kullandığımız bazı tekniklerle bu süreç uzatılmaya çalışılsa da asla bir LIMA kadar olamamaktadır ve stentlere benzer oranlarda kalmaktadır. 

Koroner Baypasın Avantajı Nedir?

Kullanılan greftlerden yukarıda bahsettik. Atardamar greftleri çok uzun dönem açıklık sürelerine sahiptir. Günümüzde hiçbir stent veya ilaç bu oranlara yaklaşamamaktadır. Ayrıca baypas bir köprüleme ameliyatı olduğundan hastalıklı kısıma bulaşılmaz. Stentte ise tam bu hasta damar segmentine balon yapılıp kafes yerleştirilir. Bu kafes en fazla orijinal damar çapı kadar olur. Genelde de daha dar olabilir. Hasta segmentteki bu stent giderek re-stenoz denilen tekrar tıkanmaya neredeyse mahkumdur. Uzun dönem açıklık oranlarının yıllardır tüm teknolojik gelişmelere rağmen arttırılamaması bu nedenledir. Baypasta ise hasta segmentin ucundaki sağlam segmente sağlam bir damar yerleştirilince amiyane tabirle “ömürlük” olabilmektedir. 

Stentle açılabilecek damar sayısı da kısıtlıdır. Metal bir malzeme olduğundan stentin sayısı ve uzunluğu arttıkça stent yükü ya da metal yükü artmakta ve restenoz giderek belirginleşmektedir. Hastalar daha sık anjiografilere ve tekrar girişimlere maruz kalabilmektedir. 

Bu avantajlar yıllardır baypas ameliyatının popülerliğini devam ettirmesine yol açmıştır. Lakin her teknik gibi baypasın da kısıtlıkları vardır. Özellikle kalbin arka yüzündeki damarların ince olması halinde baypas zor olmakta ya da yapılamamaktadır. Kullanılan bacak damarı kalitesi kötüyse (özellikle şişman kadın hastalarda) sonuçlar istenen düzeyde olamamaktadır. 

Koroner Baypas (CABG) ve Stent Her Hastaya Uygulanabilir Mi?

Yukarıda iki tekniğin farkından, avantajlarından ve kısıtlıklarından bahsettik. Peki hangisinin uygulanacağına nasıl karar verilir.

Buna genellikle bilimsel veriler ve skorlama sistemlerini kullanarak, tecrübeler ve hastanın genel durumunu da dikkate alarak “konsey” karar verir. Her kalp merkezinde mutlaka bu konsey bulunur. Hastalar da bu konseyde cerrahlar ve kardiyologlarca değerlendirilip en doğru karar verilir. Hastaların bu konsey kararını doktorlarına sorarak öğrenmeleri mümkündür.

Günümüzdeki kılavuzlar özellikle diabetik hastalara, üç damarında da lezyonu olanlara ve sol ana koroner arter hastalığı olanlara baypas önermektedir. Çünkü stentler bu hasta gruplarında daha erken tıkanmaktadır. Baypas ise daha uzun açık kalarak, bu hasta grupların “ömrünü uzatmaktadır”.

Bununla birlikte LAD damarının hasta olmadığı durumlarda da stent öne çıkmaktadır. 

Özetle bilimsel veriler ve istatistiklere dayanarak verilen bu kararlar hastaya özgü olup mutlaka hasta ve konsey tarafından açık ve doğru olarak yorumlanmalıdır. Hastaların sadece stent veya baypas diye diretmeleri bu noktada uzun vadede çok ciddi sorunlara yol açabilir.

Baypas ameliyatı büyük çoğunlukla kalp akciğer makinası (pompa) kullanılarak kalbi durdurarak yapılmaktadır. ‘Çalışan kalpte baypas’, ‘Atan kalpte baypas’ ya da ‘Beating heart ameliyatları’ denilen yöntemde ise kalp çeşitli yöntemler kullanılarak durdurulmadan tıkalı damarlara kan götürme işlemi uygulanır. Kalbin tüm damarlarına kalp çalışmaya devam ederken yani atan kalpte bypass yapabilmekle beraber kalbin ön tarafındaki damarlar bu işlem için en ideal olanlarıdır.

Çalışan Kalpte Baypas’ın Avantajları Nelerdir?

Öncelikle kalbin içine yerleştirilen birçok kanül ve hortumun olmaması, kanın vücut dışına çıkmaması ve başka bir yabancı yüzeye temas etmemesi en büyük avantajıdır. Ayrıca bypass sonrası felç / inme ve benzeri sinirsel problemlere daha az rastlanır. Hastaların çabuk toparlayarak daha hızlı taburcu olabilirler. Ameliyatlarda daha az kan ihtiyacı olur ve enfeksiyona daha az meyil olur. 

Çalışan Kalpte Bypass Hangi Hastalara Uygulanır?

Bu oldukça teknik bir konudur. Öncelikle cerrah ve cerrahi merkezin bu alanda tecrübeli olması gerekir. Kalbi durdurmadan kaliteli bir ameliyat yapmaya imkan verecek aletler ve ekipmanların mevcut olması şarttır. Genel olarak tüm hastalara uygulanabilmekle birlikte şu hastalarda daha da avantajlı bir yöntemdir:

1-Kalp yetmezliği gelişmiş yani kasılma fonksiyonu bozulmuş hastalar

Kalbi durdurup tekrar çalıştırma sırasında bu hasta grubunda bazı riskler olabilir. Bu nedenle kalbi hiç durdurmadan baypası yapmak daha güvenli olabilmektedir. 

2- Kronik akciğer hastalığı olanlar

Kalp akciğer makinasına bağlanarak kalp durdurularak yapılan ameliyatlarda akciğer sorunları özellikle KOAH’lı hastaları daha sık ve daha ağır şekilde etkilemektedir. Pompa akciğeri diye tabir edilen bu durumdan kaçınmak için atan kalpte baypas çok avantaj sağlayabilmektedir.

3- Daha önceden felç veya geçici felç geçiren hastalar

Baypas ameliyatının en önemli aşamalarından birisi de aort damarı üzerine yapılan işlemlerdir. Bu sırada aortun iç duvarından kopan mikro parçalar beyne gidip felçlere neden olabilir. Ayrıca pompa sırasında felçli hastalarda beynin dolaşımı negatif olarak etkilenebilir. Çalışan kalpte yapılan baypas ile bu riskler minimize edilir.

4- Böbrek yetersizliği olan hastalar, ileri yaş grubu, ve kanseri olan hastalar da bu teknikten fayda görebilecek kişilerdir.