Venler (toplar damar), içerisinde tek yönlü hareket eden kapakçıkların olduğu, vücudumuzdaki kirli kanı kalbe taşıyan, irili ufaklı çok sayıda damarlardır. Bu damarlar, kaslarımızın altında seyreden derin venler, cilt altında seyreden yüzeyel venler ile bu iki yapı arasında geçiş sağlayan perforan venler olmak üzere başlıca üç grupta değerlendirilir.

Meydana gelebilecek fonksiyon bozukları neticesinde sağlıklı şekilde kalbe taşınamayan kan, damarlarda göllenerek basınç artışına sebep olur ve venöz yetmezlik dediğimiz tablo ortaya çıkar.

Yüzeyel damar sistemi bacakta kasık bölgesinden ana damarlara dökülmektedir. Burada damar içinde yer alan kapakçıklar kanın geriye kaçmasına mani olurlar. Varis hastalarında bu kapakçıklar sıklıkla defektlidir ve kanı geriye kaçırarak yüzeyel damarda basıncı arttırır. Giderek de bu damar genişler ve kapaktaki kaçak derecesi de o düzeyde artış gösterir. Genel ve sık rastlanan mekanizma budur. Bunun yanında geçirilmiş damar tıkanıkları, travmalar, müdahaleler de etyolojide yer alabilir.

Netice olarak bacaklarımızdaki yüzeyel venlerde meydana gelebilecek bir yetmezlik hali halk arasında varis olarak bilinmektedir. Bu durum, kılcal damarlarda belirginleşme ve artış, ciltten kabarık damar yapılanmaları, cilt renginde koyulaşma ve lekelenmeler gibi kozmetik kusurlara ve hatta derin venlerde pıhtılaşma ve sonrasında akciğerlere pıhtı atma gibi ölümcül sorunlara yol açabilmektedir.

Bu nedenle, varis başlangıcı; venöz yetmezlikler ihmal edilmemeli, tanı konulması halinde mutlaka donanımlı ve tecrübeli hekim ve merkezlerce tedavi edilmelidir.

Venöz yetmezlik toplumda erişkin bireylerde %25-50 oranında görülebilmekte olup buna sebep olan birçok etken sayılabilir. Bunlardan bazıları uzun süre ayakta kalmak, sigara kullanımı, gebelik, obezite, hareketsiz yaşam, yüksek tansiyon, venlerde pıhtılaşma ve genetik faktörlerdir. Varis görülme sıklığı her iki cinste de yaşla beraber artış göstermekte olup kadınlarda erkeklere göre daha sıktır. Genetik nedenler de kadınlarda çok etkilidir. Annede varisin olması kızında %70 olması anlamına gelebilmektedir. Anne ve babada birden olması durumunda kız çocukta %90 varis olacak denebilir. Bunun yanında kadınlarda gebeliğin etkisi çok fazladır. Hem büyüyen çocuğun karın içindeki ana damarlara basısı, hem çeşitli hormonların etkinliğinin artışı hem de gebelikte gözlenen bazı fizyolojik değişimler hamilelik sürecinde hem görüntüsel olarak hem de şikayetlerin artışına neden olur.

Venöz yetmezlikte en sık ortaya çıkan yakınmalar bacakta ağrı, yorgunluk, yanma hissi, şişlik, kaşıntı ve karıncalanma hissi olup hastaların hayat kalitesini belirgin derecede bozar. Venöz yetmezlik klinikte sadece kozmetik bir sorun olarak ortaya çıkabildiği gibi ülser denilen derin yaralar gibi ciddi cilt problemlerine de neden olabilmektedir.

Bazı meslek grupları biraz önce bahsettiğimiz üzere uzun süre ayakta kalmakta, sıcak ortamlarda bulunmakta, ağır kaldırma ve ıkınma hareketlerinde bulunmaktadır. Biz klinik pratikte fırıncılar, güvenlik görevlileri, kuaförler-berberler, polisler, aşçılar, cerrahlar ve hemşirelerde diğer meleklere göre daha sık ve ileri evrede görüyoruz. Bu konuda kliniğimizin hemşireler üzerinde yaptığı ve saygın bir yurtdışı dergi olan Phlebology dergisinde yayımlanan bir çalışmada normal nüfusa oranla iki kat daha sık olduğunu saptadık. Üstelik bazı basit yaşam tarzı değişiklikleriyle de bunun düzeltilebileceğini ortaya koyduk.

İlk tanı yöntemi mutlaka muayenedir. Muayene ve anamnez bize zaten yüzde doksan oranla tanı koydurur. Bunu doğrulamak ve varsa gözden kaçan durumları tespit için Varis hastalığının tanısında temel tetkik olan renkli Doppler ultrasonografi ile hasta damarda çapı ile reflü denilen kanın damar içerisinde geri kaçma süresi ölçümü yapılır. Varis görüntüleri belirli bir çap ve reflü süresine ulaşmış olan hasta damarlarda temel tedavi cerrahi teknikler iken bunun altında kalan değerlerde medikal tedavi, varis çorabı kullanımı ve düzenli takiptir. Çok ilerlemiş ve komplike varis görüntüleri vakalarında bilgisayarlı tomografik venöz anjiyografi ve manyetik rezonans (MR) da tanıda kullanılabilecek ileri tetkiklerdir.

Varis hastalığının tedavisi, öncelikle kilo vermek, sigarayı bırakmak, spor yaparak sedanter hayat tarzından kaçınmak başlıca kendimizce alabileceğimiz önlemlerdir. Eğer mesleğimiz gereği çok ayakta duruyorsak (öğretmen, tezgahtar, berber gibi) varis çorabı kullanmak hem şikayetlerimizin azalmasında hem de uzun vadede hastalığın ilerlemesini yavaşlatmakta çok fayda sağlayacaktır.

Cerrahi sınıra ulaşmamış venöz yetmezlik olgularında yetkili hekimce yazılan venostatik ilaçlar denilen damar içerisinde göllenmiş kanın basıncını azaltan ilaçlar varis çorabı ile birlikte kullanılabilir.

Yani listeleyecek olursak piramidin tabanını yaşam tarzı değişikliği oluşturur. Sonra varis çorabı ve bazı ilaçlar sıralanabilir. En son olarak ise girişimsel işlemler yer alır. Burada önemli olan tabanın sağlam olmasıdır. Çorap giymeden uzun süre ayakta kalmaya ve bahsettiğimiz önerilere uymayanlarda girişimsel tedavilerin faydası çok sınırlıdır.

Varis hastalığının tedavisi, öncelikle kilo vermek, sigarayı bırakmak, spor yaparak sedanter hayat tarzından kaçınmak başlıca kendimizce alabileceğimiz önlemlerdir. Eğer mesleğimiz gereği çok ayakta duruyorsak (öğretmen, tezgahtar, berber gibi) varis çorabı kullanmak hem şikayetlerimizin azalmasında hem de uzun vadede hastalığın ilerlemesini yavaşlatmakta çok fayda sağlayacaktır.

Cerrahi sınıra ulaşmamış venöz yetmezlik olgularında yetkili hekimce yazılan venostatik ilaçlar denilen damar içerisinde göllenmiş kanın basıncını azaltan ilaçlar varis çorabı ile birlikte kullanılabilir.

Yani listeleyecek olursak piramidin tabanını yaşam tarzı değişikliği oluşturur. Sonra varis çorabı ve bazı ilaçlar sıralanabilir. En son olarak ise girişimsel işlemler yer alır. Burada önemli olan tabanın sağlam olmasıdır. Çorap giymeden uzun süre ayakta kalmaya ve bahsettiğimiz önerilere uymayanlarda girişimsel tedavilerin faydası çok sınırlıdır.Yaşam tarzı değişikliği hastaların önemli kısmını rahatlatır. Ayakkabı, kıyafet seçimi, aktivitelerin düzenlenmesi, bacak kaslarını kuvvetlendirecek sporlar, bacakları eleve etme alışkanlığı gibi. Varis çorabını düzenli olarak kullanma ile de hem şikayetler düzelmekte hem de hastalığın ilerlemesi engellenmektedir. Sonra ise Medikal yani ilaç tedavileri gelir. Bunlar 4-5 çeşit ilaç olmakta beraber temel olarak toplardamar kaslarının tonusunu arttırır. Ve bacak şişliği, kramp dolgunluk hissini düzeltirler.

Varis tedavisinde hastaların aklını karıştıracak envai çeşit yöntem bulunmaktadır. İnternet ve sosyal medyada hastalığı hakkında bilgi arayan birçok kişi için bu durum bir kaygıya neden olabilmektedir. Bu nedenle okurlar için aşağıdaki sınıflandırmayı yaptım. Genel olarak varis damarına (safen damarı) müdahale edilmeyen yüzeysel/kozmetik işlemler ve varis (safen) damarına müdahale edilen işlemler diye ayırabiliriz.

Kozmetik ve önlem amaçlı uygulanan bazı yöntemler ile safen damarlarına müdahale gerekmeyen ama cilt yüzeyinde gözle görülen birçok damarı olan hastalara çözüm getirilebilir. Bu amaçla:

1-Yüzeyel radyofrekans (termokoagulasyon)

Bu teknik ile ciltte belirginleşmiş kılcal damarlar kometik olarak giderilebilir. İşlem sonrası bir ay içerinde ciltteki küçük izler kaybolur ve kılcal damarlar kaybolur. Kliniğimizde sıklıkla tercih edilmektedir.

2-Skleroterapi

Daha geniş çaplı venülektazi denilen cilt lezyonları skleroterapi ya da köpük uygulamaları ile tedavi edilebilmektedir. Bu tedaviyle hem şikayetlerde gerileme sağlanır hem de görüntüsel olarak varislerin yarattığı deformiteler düzeltilebilir. İşlem sklerozan bir maddenin damar içerisine çok ince iğneler enjekte edilmesi ve damar yok edilmesini sağlar. Cilt tipine göre farklı etkileri olabilir. Kimi hastada lezyon tamamen yok olurken, hassas ciltli, açık tenli hastalarda hafif bir kahverengi leke kalabilir. Bu lekeler sıklıkla 6 ay içerisinde fark edilmeyecek hale gelirler. Köpük tedavisi burada kullanılan sıvının bir enjektör ile köpürtülmesi ile uygulanır. Damar çapına ve anatomisine göre sıvı ya da köpük şeklinde sklerozan madde uygulanır.

3-Skleroterapi 3- Cilt lazeri

Epilasyon lazerlerinin biraz daha gelişmişidir. Çok ince ve çok yaygın kılcallarda başarılıdır. Ciltte küçük yanıklara neden olabilir.

Reflü derecesi ilerlemiş ve damar çapları genişlemiş hastalarda venöz yetmezliğe neden olan damarın (sıklıkla vena saphena magna adlı damar) artık devre dışı bırakılmasına karar verildiğinde karşımıza birçok seçenek çıkmaktadır. Bunlar;

1-Termal ablasyon yöntemleri (ısı ile damarın kurutulduğu teknikler)

• Radyofrekans :özel bir katater bir iğne içerisinden damara gönderilir. Safen damarının ana toplardamara döküldüğü yere kadar ilerletilir. Ardından alet ısı üreterek damarı devre dışı bırakır. Lazerden farklı olarak biyoempedans özellik ile 120 derece sabit ısı ile damar içten tam kat olarak tahrip edilir. Kontrollüdür, segmental kapatma sağlayarak nüksleri azaltır. Benim en çok tercih ettiğim ve sonuçlarına güvendiğim yöntemdir.
  

• Lazer : fiberoptik bir kablonun bir ucundan yüksek enerjili lazer ışını verilir. Diğer ucu ise damarı içten yakarak tahrip eder. İşlem sırasında 300 derecelere kadar ısı çıkabilir. Kontrolü kısıtlıdır. Artık giderek daha az tercih edilmektedir.
• Buhar : kısa süre popüler olmuş ve artık pek tercih edilmeyen bir yöntemdir. Avantajı bir kimyasal kullanmamasıdır.

2- Kimyasal ablasyon yöntemleri (kimyasal ilaçlarla damarın içten tahrip edildiği teknikler)

• Clarivein :bir katater ile damarın içine verilen sklerozan madde dönen uçlu bir aletle mekanik olarak da desteklenerek damar tahrip edilir.
• Ssklerozan madde enjeksiyonu : safen damarının bir ucundan köpük sklerozan madde verilerek diğer ucundan çıkması ve bu sayede tüm damarın kurutulması yöntemidir. Çok sınırlı sayıda merkezce tercih edilir.

3- Yapıştırıcı yöntemler

• Tıbbi amaçlı geliştirilmiş, eski japon yapıştırıcılarına benzeyen bir zamk damar içerisine ultrason yardımıyla verilerek damar içten yapıştırılır. Avantajı yukarıdaki işlemler içerisinde en kolay olanı olması ve sıklıkla anestezi gerektirmemesidir. Damarı yüzeyel olan hastalarda, çok genişlemiş damarı olanlarda, perforator bağlanması gibi ek işlem yapılacaklarda tercih edilmez. İlginç bir şekilde dünyada en çok ülkemizde popüler olmuştur ve uzun dönem sonuçları henüz yoktur (20 yıl gibi).

4- Damar dışından uygulanan yöntemler

• Kelepçe yöntemi: kapakları kusurlu olan ve kanı geri kaçıran damarı dıştan kelepçe ile büzme olarak tariflenebilir. Çok sınırlı bir hasta grubuna uygundur. İlerlemiş vakalara önerilmez. Belirgin tek avantajı safen damarının korunmasıdır. Lakin varisi olan hastaların çoğunda bu damar fazlasıyla bozulduğundan korunmasına gerek yoktur. Çünkü kalp ameliyatında kullanılacak bir damarın bozulmamış olması ve çok geniş olmaması gerekir.
• İç kompresyon yöntemi: bazı kesimlerce mikrocerrahi olarak da nitelendirilir. Varis çorabının dışarıdan sıkarak yaptığı etkiyi, kaçıran damarın etrafına sıkılan bir madde ile yapmayı hedefler. Lakin çok yenidir. Uzun ve orta dönem sonucu müpemdir. İlerleyen zamanda başka bir müdahale gerekirse neyle karşılaşılacağı belirsizdir. Hedef kitlesi sınırlıdır. Dünyada çok az tercih edilen bir yöntemdir.

5- klasik açık cerrahi tedavi (stripping)

• Çok eski bir cerrahi türüdür. İlk zamanlarda bacak boyunca yapılan kesiyle damarın çıkarılması kısa sürede terk edilmiştir. Güncel yöntem kasık bölgesinde 2 cm boyutunda bir kesi açılarak varis damarının ana toplar damara döküldüğü yerden bağlanarak ayrılması ve bir tel yardımıyla kalan kısmının çıkarılmasıdır. Artık çok nadiren, diğer tekniklerin uygulanamadığı, veya toplardamar tıkanıklığı geçirmiş hastalarda uygulanmaktadır. Sonuçları harika da olsa, aynı etkiyi daha az invazif yöntemlerle yakalamak çoğu zaman mümkündür.

6- Miniflebotomi

• safen damarı her hangi bir teknikle tedavi edildikten sonra özellikle dizaltında belirgin olan ve dışarıdan çıkıntılar ya da damar yumakları olarak görülen kabarıklıklara pake demekteyiz. Bu pakeler bir iki adet olabileceği gibi ilerlemiş vakalarda tüm bacağı kaplayabilmektedir. Pakeler içlerine yapıştırıcı verilerek kapatılabilir, sklerozan madde verilerek kurutulabilir ya da miniflebotomi ile 1-2 milimetrelik mikrokesiklerle açılarak kalıcı olarak çıkarılabilir. Ben özellikle miniflebotominin nüksleri daha azalttığı, daha konforlu olduğu ve kozmetik açıdan daha güzel olduğunu düşünmekteyim. Hastalar genişlemiş damar yumaklarından tamamen kurtulduklarından yapıştırma ya da kurutma (sklerozan tedavi) ile cilt altında ellerine gelen kabarıklıklardan yakınmamaktalar. Kesik bir iğne ucu kadar olduğundan estetik olarak da mükemmele yakın sonuç vermektedir.
  

ÖNEMLİ!!!

Sonuç olarak, birçok yöntem mevcut olsa da her cerrahın ustalaştığı birkaç tekniği vardır. Bir tekniğe karar verirken öncelikle işlemin güvenliği, sonra etkinliği daha sonra da kozmetik etkileri hesaba katılır. İleri evre bir varisi olan hastaya sırf hemencecik yapılsın diye yapıştırıcı sıkmak ve eve göndermek ne vicdana ne tıbbi kurallara uygundur. Her hastanın detaylı muayenesi, işlemi yapacak cerrah tarafından ultrason ile damar anatomisinin görülmesi ve ancak ondan sonra en uygun tekniğin seçilmesi uygulanabilecek en doğru yaklaşımdır. Klinik uygulamalarda sıklıkla gözden kaçırılan perforatör damarlara müdahale edilmediği takdirde hastalar nükslerle çok kısa sürede tekrar masaya yatmak zorunda kalmakta, daha kompleks işlemlere ihtiyaç duyulmaktadır.

Bir diğer önemli husus da yedek damar olarak bilinen safen damarının korunup korunmamasıdır. Bana gelen hastalarımın internette yaptıkları araştırmada en çok kafasına takılan konulardan birisi olmakla beraber aslında olayın iç yüzü çok daha basittir. Bir kalp ve damar cerrahı olarak haftalık mesainin çoğunda hastalarıma koroner baypas ameliyatı uygulamaktayım. Bu ameliyatta bacakta varis damarı olarak bilinen vena safena magna kullanılır. Çıkarıp kalpteki tıkalı damara koyduğumuz bu damarın mutlaka sağlıklı ve uygun morfolojide olması gerekir. Sıklıkla 2 mm boyutundaki kalp damarlarına asla genişlemiş, kıvır kıvır hale gelmiş bir damarı koyamayız. Böyle durumlarda diğer meme damarı ya da koldan alınan radyal atardamarı kullanmaktayız. Haliyle bacağınızda ameliyat sınırı olan 6 milimetreye ulaşmış varis damarını kullanmayacağımız için hastaya yedek damarının durmasının bir faydası yoktur. Aksine tromboflebit gibi pıhtılaşma durumları için hastayı gereksiz riske sokmaktadır. Olaya bir de tersten bakarsak; bu yedek damarı varis haline gelmeden korumak ve ancak tıbbi kriterleri sağladığında ameliyat etmek bir kalp cerrahının ana gayesidir. Bu nedenle varis ameliyatı planlanan bir hastanın kalp cerrahınca gözden geçirilip gelecek planı da yapılarak ameliyat önerilmesi en akılcı yaklaşımdır.

Gelişen teknoloji ile artık genel anestezi almadan ve hastanede yatmadan varislerden kurtulmak mümkün olmaktadır. Ultrasonografi yardımı ile diz altı ya da üstü mesafeden iğne yardımı ile venin içerisine gönderilen bir kateter yardımı ile herhangi bir kesi yapmadan (kansız ve dikişsiz) hasta damar kasık bölgesinden kapatılmakta işlem sonrası hasta birkaç saat içerisinde taburcu olabilmektedir. Çok sayıda damar yumağı (pake) ve diz altında perforatör yetmezliği olan hastalarda bu endovenöz ablasyon teknikleri yapılırken spinal anestezi (belden uyuşturma), yüzeyel sedasyon (hafif uyku) ya da lokal anestezi kullanılabilmekte olup herhangi bir nedenle genel anestezi alması sakıncalı hastalarda ameliyat olanağı sağlamaktadır. Panik atağı olan veya spinal anestezi yapılması istenmeyen hastalara da hafif bir sedasyon (sakinleştirme) ile işlem güvenle yapılmaktadır.

Hastalar evlerine yürüyerek giderler, bir iki gün pansuman gerekebilir. Sıklıkla duş almakta sakınca olmaz. İş hayatına dönüş hemen yapılabilmekle beraber ben birkaç gün istirahati önermekteyim. Bu amaçla hastalara istirahat izni verilmektedir.

Varis Tedavisinde, geleneksel cerrahi yöntem ile varislerin tekrarlama oranı %25 iken, yeni endovenöz ablasyon (kapalı sistem) teknikleri ile bu oran %5’e kadar gerilemiştir. Sadece safen damarına müdahale edilmiş ve diz altında kaçıran bir perforatör damar varsa bu oran çok daha artar. O nedenle varisin tek seferde en etkin ve bilimsel kurallara uygun şekilde tedavi edilmesi esastır. Ayrıca ameliyat sonrası hastalarla irtibat kesilmemeli, tedavi piramidinde bahsettiğim önerilere riayet edildiği kontrol edilmeli, olası nüks durumunda hastalık daha fazla ilerlemeden önlem alınmalıdır.